//TODO O QUE SEMPRE QUIXO SABER SOBRE O SISTEMA DE SAÚDE AMERICANO E NUNCA SE ATREVEU A PREGUNTAR- Ignacio Almará

TODO O QUE SEMPRE QUIXO SABER SOBRE O SISTEMA DE SAÚDE AMERICANO E NUNCA SE ATREVEU A PREGUNTAR

 

    – Ignacio Almará –   

 

  No imaxinario popular, Estados Unidos constitúe o exemplo paradigmático dos sistemas de saúde privados. Os nefastos resultados desta situación son por todos coñecidos: ¿quen non oíu falar dos casos de persoas que morreron ás portas dun hospital por non ter diñeiro ou un seguro de saúde? Os datos de mortalidade infantil son alarmantes e a esperanza de vida atópase entre as máis baixas dos países occidentais. Todo isto adoita conducir a unha conclusión inevitable: o sistema de saúde de Estados Unidos é malo porque é privado.

  Poucas cousas pode haber máis lonxe da realidade. O sistema de saúde estadounidense constitúe un tema moi complexo que debe ser examinado con especial atención.

 

  Situación xeral do sistema de saúde dos Estados Unidos.

  Si entendemos que un sistema de saúde é público cando o seu financiamento provén das arcas estatais e privado si provén de petos de particulares, poderiamos dicir que non hai sistemas enteiramente públicos ou privados. Por exemplo, o gasto sanitario na Unión Europea, de media, é do 10% do PIB. Dese 10%, cerca do 75% é público (no caso de España é algo menos). O resto, evidentemente, é privado, xa sexa que proveña de man de aseguradoras ou directamente do peto do cliente.

  En Estados Unidos o gasto total en saúde no ano 2014 foi do 17% do PIB. Cerca do 50% do gasto total proveu de diñeiro público e o 50% restante de mans privadas. É dicir, o gasto público en saúde é algo maior do 8% do PIB, o cal iguala ou supera a moitos países europeos.[i] Podemos comprobar, xa que logo, que o sistema sanitario de Estados Unidos dista moito de ser un sistema privado, ou enteiramente privado, e que o gasto total en saúde é moito máis alto que o gasto medio da UE.

  Para entender o porqué destes datos de gasto tan elevados debemos intentar chegar ás orixes do sistema americano e ver como se foi desenvolvendo estes anos.

  En primeiro lugar, o sistema estadounidense baséase en gran parte nos sistemas de seguros, os cales son ofertados normalmente como pago en especie aos empregados. Este sistema de seguro médico remóntase á Segunda Guerra Mundial, durante a cal o recrutamento militar subtraeu a 11 millóns de persoas da forza produtiva. Ante esta situación, o goberno impuxo controis de prezos e salarios para impedir ás empresas que competisen entre si polos servizos dos traballadores. A solución dos empresarios foi comezar a aumentar os pagos para ofrecer mellores condicións e levarse aos poucos traballadores dispoñibles, pero ao non poder facelo en diñeiro comezárono a facer en seguros de saúde. Esta forma de pago contaba cunha vantaxe sobre o resto, xa que as autoridades non consideraron o seguro como un aumento salarial e xa que logo non era gravado como os salarios en diñeiro.[ii]

  Esta tendencia xeneralizouse cando os sindicatos comezaron a esixir este tipo de pagos en especie. Ademais, naquelas industrias onde non existían sindicatos, tamén se estendeu a súa oferta como forma de pago xa que os empresarios querían evitar a sindicación dos seus empregados.

  Hai que engadir que estes seguros non cumpren a función tradicional. Un seguro contrátase, normalmente, para facer fronte a sucesos imprevisibles e xeralmente graves, como, por exemplo, un incendio nunha casa ou un accidente de tráfico. Con todo, os seguros de saúde cobren ata chequeos rutineiros. Esta diferenza, que parece desprezable, é importantísima, porque xa non se fai fronte a un risco imprevisto senón que se financia calquera actividade deliberadamente seleccionada e demandada.

  Nos anos 60, xurdiron dúas formas de oferta sanitaria puramente socializadas chamadas Medicare e Medicaid. Medicare é a asistencia sanitaria subvencionada para os maiores sen importar o seu nivel de ingreso e Medicaid é o sistema que ofrece cobertura sanitaria aos pobres.

  De forma xeral, temos entón que en Estados Unidos hai unha metade do gasto sanitario total que é asumido polo Estado, financiado a través de impostos, e a outra metade a través de mans privadas, onde o maior peso do gasto lévano os seguros de saúde.

  A reforma sanitaria levada a cabo pola administración de Barack Obama en 2010, chamada Lei de Protección ao Paciente e Coidado de Saúde Asumible ou Obamacare, levou a xa complexa situación a un grado superior de complexidade a través do establecemento de restricións e normas que veremos máis adiante.

 

  ¿Que repercusións ten este sistema?

  Vimos que as formas máis estendidas de pago de servizos sanitarios son ou ben os seguros ou ben a cobertura de financiamento público. Menos do 10% dos pagos por servizos sanitarios son realizados directamente por aquel que consume o servizo. Isto ten importantes repercusións, xa que, polo xeral, o cidadán estadounidense é insensible aos prezos da asistencia sanitaria. Está, dalgunha forma, illado dos custos da asistencia médica, xa que, en última instancia, non é el o que se responsabiliza dos gastos.

  O resultado é que a xente demanda o mellor servizo posible tantas veces como sexa posible por moi alto que sexa o seu prezo, o que provoca que a cantidade da que se ten que facer responsable o asegurador sexa sensiblemente superior a aquela que presumiblemente faría fronte o usuario de ter que pagar de forma individual. É dicir, producirase un aumento da demanda que tenderá a subir os prezos da asistencia.

  Como consecuencia, os pagos aos que terá que facer fronte o asegurador serán máis altos, polo que, ao verse reducido a marxe de beneficio debido ao aumento dos custos, prodúcese a tendencia a que os aseguradores se vexan obrigados a subir as primas.

  Por outra banda, como ocorre en todos os países, en Estados Unidos existe unha férrea regulación en torno á expedición de títulos médicos. En moitos dos estados existen restricións ao establecemento de facultades de medicina. En 19 dos estados o número de facultades permitidas limítase a unha. Ademais, a AMA (American Medical Association) restrinxe o número de candidatos a médicos, sendo as súas decisións ratificadas polo goberno. Isto fai que a oferta de médicos se reduza, reducíndose a oferta de servizos, e subindo así os prezos.

  Ata agora temos que os prezos, e xa que logo o gasto ao que se debe facer fronte, subiu debido a: 1) unha oferta escasa debido a unha limitación artificial no número de médicos dispoñibles; 2) unha demanda aumentada a través de sistemas de pago por terceiros.

  Todo isto pódese ver claramente nunha situación corrente que ilustra o caos do sistema americano. Adoita pasar que Medicaid e Medicare paguen pouco aos médicos e ao persoal ofertante destes servizos polo que, para evitar perdas, cargan máis aos seguros. Xa que logo, os seguros teñen que facer fronte a maiores gastos, o que resulta na xa comentada situación de redución da marxe de beneficios.

  A toda esta situación, que foi explicada a grandes liñas, debe engadirse o papel do Obamacare, o cal foi pensado para estender a saúde ao maior número de xente posible.

  Na lei asinada por Obama en 2010, danse varias modificacións con respecto ao estado anterior. Por exemplo, inclúese en Medicaid a aqueles que cheguen a superar o 130% do limiar da pobreza, o cal leva a incluír no sistema a 18 millóns de persoas, e establécense varias normas para as aseguradoras, como que deben aceptar calquera solicitude de inclusión no seguro, deben asegurar condicións preexistentes e deben aplicar o chamado Community rating, o cal establece que se debe cobrar o mesmo a todos, excepto contadísimas excepcións, sendo a diferenza entre o mínimo e o máximo o dobre como moito.[iii]

  Ademais disto, a lei de Obama establece que non hai teito de cobertura, é dicir débese cubrir o que sexa para sempre (xa sexan 100.000 dólares ou 100 millóns de dólares) e os nenos serán incluídos de forma obrigatoria ata os 26 anos. Tamén impón penalizacións a aqueles empresarios que non ofrezan un seguro de saúde aos seus traballadores.

  Podemos concluír que existen varios problemas relacionados co sistema estadounidense. O primeiro é o dos elevados custos da asistencia sanitaria, os cales resultan finalmente nun aumento do prezo das primas de seguros, facendo que as medidas pensadas para garantir a saúde aos pobres acaben dando o resultado contrario, xa que só aqueles que se poden permitir estes seguros inflados serán os que gocen de asistencia sanitaria.

  Por outra banda, hai un problema na oferta, a cal non só está restrinxida por mandatos gobernamentais, senón que, como era de esperar, centrouse máis nos sistemas de cobro que nas verdadeiras necesidades asistenciais das persoas. Estes dous fenómenos dan como resultado unha baixada da calidade asistencial xa que se limita a competencia, polo que hai menos médicos competindo en calidade (de feito, hai incentivos para o contrario) e os prezos aumentan, xa que tampouco se compite en prezos.

  Os cidadáns estadounidenses atópanse entón cun dos sistemas máis caros do mundo e cunha calidade peor da que cabería esperar.

 

  ¿Que hai dos pobres?

  Poderiamos pensar entón que antes de Obama ou a creación de Medicare e Medicaid os pobres non podían gozar de asistencia sanitaria. Isto é falso.

 O historiador David Beito[iv] coméntanos a situación anterior a Obama, na cal existían organizacións fraternais nas cales podíase gozar de descontos na asistencia sanitaria. Pero a situación histórica máis común era, e foino ata fai moi pouco, que os médicos cobraban diferentes cantidades ás xentes segundo o seu nivel de ingresos.

  Esta última práctica estaba moi estendida e de feito en moitos lugares séguese facendo. Jacob Hornberger coméntanos como foi crecer nos anos 50 en Laredo, Texas. Segundo el, nunca escoitou a un só médico queixarse por atender de forma gratuíta a un pobre ou que deixase de atender a unha persoa pola súa condición financeira. Os médicos eran das persoas máis ricas da cidade e compensaban a atención daqueles que non a podían pagar, os cales eran unha minoría ínfima, a través dos pagos daqueles que si podían.[v]

  Os pobres, polo xeral, gozaban de acceso aos servizos médicos, xa fóra por caridade ou por discriminación en prezos. É por isto que, segundo Allan Matusow, antes de que se implantara Medicaid a taxa de admisión hospitalaria das persoas de barrios pobres era ata superior á de barrios con ingresos superiores. E a media de visitas anuais ao médico da xente de poucos recursos era de 4,3, mentres que a da xente de barrios ricos era de 5,1.[vi]

  Na actualidade o problema do acceso á saúde é alarmante. Non é tan preocupante o acceso á asistencia dos pobres como o das clases medias. As familias desta condición non se atopan cubertos por Medicaid e tampouco poden permitirse os infladísimos prezos das primas ou a asistencia enteiramente privada. Xa que logo, o problema non se emendou, senón que se transferiu ás clases medias.

 

  Conclusións.

  O primeiro que debemos ter en conta é que o sistema de saúde americano non é privado. Como vimos, un 50% do seu financiamento é público. Por outra banda, o intricado sistema de pago por terceiros levou a un aumento disparado dos custos asistenciais ao incentivar unha demanda presumiblemente maior que a que se daría noutro sistema. A isto hai que engadir a limitación por parte do goberno do número de médicos dispoñibles, o cal resulta nun descenso da oferta de profesionais co conseguinte aumento do seu prezo.

  Este sistema non foi o resultado dun proceso de mercado, senón que foi o desenlace de décadas de intervención estatal con respecto ao sistema de seguros e a cobertura sanitaria.

  Por outra banda, as novas modificacións de Barack Obama en 2010 levaron a situación ao extremo, poñendo en risco a xa débil integridade de todo o sistema. Estas medidas levaron a unha situación na que as aseguradoras só sacan como beneficio 2 céntimos por cada dólar ingresado. Chegouse así a unha situación perigosa que pode colapsar en calquera momento.

  Os que saen peor parados son as clases medias que non teñen cobertura pública e que sofren os efectos do aumento de custos sanitarios pola elevadísima demanda e a reducida oferta.

  Con todo, o máis importante non é o problema dos custos visto desde unha perspectiva macroeconómica. O gran problema son as agresións contra a liberdade individual e os seus efectos. A estrutura regulatoria da sanidade estadounidense fixo que moitos empregados cobren menos do que poderían, ao estar gravado o seu salario en diñeiro máis que en especie. Os estadounidenses gozan de moita menos variedade e oferta sanitaria debido á limitación de candidatos polo goberno. Os profesionais centráronse máis nos sistemas de cobro e adaptación ao sistema que na procura de novas formas de satisfacer as necesidades dos clientes, as cales tamén inclúen as preocupacións financeiras. E, para rematar, freouse moito a iniciativa empresarial neste campo, xa que ademais de subir o prezo dos bens de capital de forma artificial debido á demanda inflada, existen numerosas restricións administrativas como a comentada sobre a expedición de licenzas médicas.

  A intervención estatal foi en gran parte a culpable de toda esta situación. É moi probable que a solución a este embrollo proveña da iniciativa empresarial, a cal ten sempre como obxectivo o enriquecemento a través dos servizos que mellor cubran as necesidades dos clientes. De feito, nos Estados Unidos están agora xurdindo sistemas de asistencia cuxo modelo de negocio é novedoso nesta industria e que poderían constituír a esperada solución ao gran problema do sistema de saúde americano.

 

[i] Fonte: Banco Mundial, dispoñible en http://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.PUBL?end=2014&locations=US-EU&start=1995&view=map

[ii] Tom Woods, Your Facebook Friends are wrong about healthcare, p. 7.

[iii] Tom Woods, Your Facebook Friends are wrong about healthcare, p. 8. Toda esta situación xa ocorrera en 2006 en Massachusetts, onde se estableceu un mandato que garantía a entrada de todo o mundo a un seguro e establecía o Community rating. O resultado foi de perdas entre os aseguradores que comezaron a realizar menos pagos aos médicos, xa que logo, poñendo en risco a integridade de todos os intervenientes. Ademais, os asegurados ían vendo como as súas primas subían sen chegar a entender moi ben por que.

[iv] Tom Woods, Your Facebook Friends are wrong about healthcare, p. 12.

[v] Nos hospitais do grupo Narayana Health da India, existe o que se chama charity wing, na cal ofrécese asistencia financiada naqueles casos nos que o usuario non pode costear os custos sanitarios.

[vi] Tom Woods, Your Facebook Friends are wrong about healthcare, p. 12. Para unha análise dos sistemas de saúde e os seus efectos ver: Juan Ramón Rallo, Una revolución liberal para España, Madrid, 2014, Ediciones Deusto, pp. 271 – 314, Para unha análise dos sistemas sanitarios europeos ver: Gracia Pablos, ¿Cómo se organiza la salud en Europa?, dispoñible en http://www.elmundo.es/grafico/ciencia-y-salud/salud/2017/05/19/591eea5222601dc9358b467b.html

2017-07-05T21:37:47+02:00

Leave A Comment