TODO LO QUE SIEMPRE QUISO SABER SOBRE EL SISTEMA DE SALUD AMERICANO Y NUNCA SE ATREVIÓ A PREGUNTAR
– Ignacio Almará –
En el imaginario popular, Estados Unidos constituye el ejemplo paradigmático de los sistemas de salud privados. Los nefastos resultados de esta situación son por todos conocidos: ¿quién no ha oído hablar de los casos de personas que han muerto a las puertas de un hospital por no tener dinero o un seguro de salud? Los datos de mortalidad infantil son alarmantes y la esperanza de vida se encuentra entre las más bajas de los países occidentales. Todo esto suele conducir a una conclusión inevitable: el sistema de salud de Estados Unidos es malo porque es privado.
Pocas cosas puede haber más lejos de la realidad. El sistema de salud estadounidense constituye un tema harto complejo que debe ser examinado con especial atención.
Situación general del sistema de salud de los Estados Unidos
Si entendemos que un sistema de salud es público cuando su financiación proviene de las arcas estatales y privado si proviene de bolsillos de particulares, podríamos decir que no hay sistemas enteramente públicos o privados. Por ejemplo, el gasto sanitario en la Unión Europea, de media, es del 10% del PIB. De ese 10%, cerca del 75% es público (en el caso de España es algo menos). El resto, evidentemente, es privado, ya sea que provenga de mano de aseguradoras o directamente del bolsillo del cliente.
En Estados Unidos el gasto total en salud en el año 2014 fue del 17% del PIB. Cerca del 50% del gasto total provino de dinero público y el 50% restante de manos privadas. Es decir, el gasto público en salud es algo mayor del 8% del PIB, lo cual iguala o supera a muchos países europeos.[i] Podemos comprobar, por tanto, que el sistema sanitario de Estados Unidos dista mucho de ser un sistema privado, o enteramente privado, y que el gasto total en salud es mucho más alto que el gasto medio de la UE.
Para entender el porqué de estos datos de gasto tan elevados debemos intentar llegar a los orígenes del sistema americano y ver cómo se ha ido desarrollando estos años.
En primer lugar, el sistema estadounidense se basa en gran parte en los sistemas de aseguramiento, los cuales son ofertados normalmente como pago en especie a los empleados. Este sistema de aseguramiento médico se remonta a la Segunda Guerra Mundial, durante la cual el reclutamiento militar sustrajo a 11 millones de personas de la fuerza productiva. Ante esta situación, el gobierno impuso controles de precios y salarios para impedir a las empresas que compitieran entre sí por los servicios de los trabajadores. La solución de los empresarios fue comenzar a aumentar los pagos para ofrecer mejores condiciones y llevarse a los pocos trabajadores disponibles, pero al no poder hacerlo en dinero contante y sonante lo comenzaron a hacer en seguros de salud. Esta forma de pago contaba con una ventaja sobre el resto, ya que las autoridades no consideraron el seguro como un aumento salarial y por tanto no era gravado como los salarios en dinero.[ii]
Esta tendencia se generalizó cuando los sindicatos comenzaron a exigir este tipo de pagos en especie. Además, en aquellas industrias donde no existían sindicatos, también se extendió su oferta como forma de pago ya que los empresarios querían evitar la sindicalización de sus empleados.
Hay que añadir que estos seguros no cumplen la función tradicional. Un seguro se contrata, normalmente, para hacer frente a sucesos imprevisibles y generalmente graves, como, por ejemplo, un incendio en una casa o un accidente de tráfico. Sin embargo, los seguros de salud cubren incluso hasta chequeos rutinarios. Esta diferencia, que parece despreciable, es importantísima, porque ya no se hace frente a un riesgo imprevisto sino que se financia cualquier actividad deliberadamente seleccionada y demandada.
En los años 60, surgieron dos formas de oferta sanitaria puramente socializadas llamadas Medicare y Medicaid. Medicare es la asistencia sanitaria subvencionada para los mayores sin importar su nivel de ingreso y Medicaid es el sistema que ofrece cobertura sanitaria a los pobres.
De forma general, tenemos entonces que en Estados Unidos hay una mitad del gasto sanitario total que es asumido por el Estado, financiado a través de impuestos, y la otra mitad a través de manos privadas, donde el mayor peso del gasto se lo llevan los seguros de salud.
La reforma sanitaria llevada a cabo por la administración de Barack Obama en 2010, llamada Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible u Obamacare, ha llevado la ya compleja situación a un grado superior de complejidad a través del establecimiento de restricciones y normas que veremos más adelante.
¿Qué repercusiones tiene este sistema?
Hemos visto que las formas más extendidas de pago de servicios sanitarios son o bien los seguros o bien la cobertura de financiación pública. Menos del 10% de los pagos por servicios sanitarios son realizados directamente por aquel que consume el servicio. Esto tiene importantes repercusiones, ya que, por lo general, el ciudadano estadounidense es insensible a los precios de la asistencia sanitaria. Está, de alguna forma, aislado de los costes de la asistencia médica, ya que, en última instancia, no es él el que se responsabiliza de los gastos.
El resultado es que la gente demanda el mejor servicio posible tantas veces como sea posible por muy alto que sea su precio, lo que provoca que la cantidad de la que se tiene que hacer responsable el asegurador sea sensiblemente superior a aquella que presumiblemente haría frente el usuario de tener que hacer frente al pago de forma individual. Es decir, se producirá un aumento de la demanda que tenderá a subir los precios de la asistencia.
Como consecuencia, los pagos a los que tendrá que hacer frente el asegurador serán más altos, por lo que, al verse reducido el margen de beneficio debido al aumento de los costes, se produce la tendencia a que los aseguradores se vean obligados a subir las primas.
Por otra parte, como ocurre en todos los países, en Estados Unidos existe una férrea regulación en torno a la expedición de títulos médicos. En muchos de los estados existen restricciones al establecimiento de facultades de medicina. En 19 de los estados el número de facultades permitidas se limita a una. Además, la AMA (American Medical Association) restringe el número de candidatos a médicos, siendo sus decisiones ratificadas por el gobierno. Esto hace que la oferta de médicos se reduzca, reduciendo la oferta de servicios, y subiendo así los precios.
Hasta ahora tenemos que los precios, y por tanto el gasto al que se debe hacer frente, ha subido debido a: 1) una oferta escasa debido a una limitación artificial en el número de médicos disponibles; 2) una demanda aumentada a través de sistemas de pago por terceros.
Todo esto se puede ver claramente en una situación corriente que ilustra el caos del sistema americano. Suele pasar que Medicaid y Medicare paguen poco a los médicos y al personal ofertante de estos servicios por lo que, para evitar pérdidas, cargan más a los seguros. Por tanto, los seguros tienen que hacer frente a mayores gastos, lo que resulta en la ya comentada situación de reducción del margen de beneficios.
A toda esta situación, que ha sido explicada a grandes rasgos, debe añadirse el papel del Obamacare, el cual fue pensado para extender la salud al mayor número de gente posible.
En la ley firmada por Obama en 2010, se dan varias modificaciones con respecto al estado anterior. Por ejemplo, se incluye en Medicaid a aquellos que lleguen a superar el 130% del umbral de la pobreza, lo cual lleva a incluir en el sistema a 18 millones de personas, y se establecen varias normas para las aseguradoras como que deben aceptar cualquier solicitud de inclusión en el seguro, deben asegurar condiciones preexistentes y deben aplicar el llamado Community rating, el cual establece que se debe cobrar lo mismo a todos, excepto contadísimas excepciones, siendo la diferencia entre el mínimo y el máximo el doble como mucho.[iii]
Además de esto, la ley de Obama establece que no hay techo de cobertura, es decir se debe cubrir lo que sea para siempre (ya sean 100.000 dólares o 100 millones de dólares) y los niños serán incluidos de forma obligatoria hasta los 26 años. También impone penalizaciones a aquellos empresarios que no ofrezcan un seguro de salud a sus trabajadores.
Podemos concluir que existen varios problemas relacionados con el sistema estadounidense. El primero es el de los elevados costes de la asistencia sanitaria, los cuales resultan finalmente en un aumento del precio de las primas de seguros, haciendo que las medidas pensadas para garantizar la salud a los pobres acaben dando el resultado contrario, ya que solo aquellos que se pueden permitir estos seguros inflados serán los que disfruten de asistencia sanitaria.
Por otra parte, hay un problema en la oferta, la cual no solo está restringida por mandatos gubernamentales, sino que, como era de esperar, se ha centrado más en los sistemas de cobro que en las verdaderas necesidades asistenciales de las personas. Estos dos fenómenos dan como resultado una bajada de la calidad asistencial ya que se limita la competencia, por lo que hay menos médicos compitiendo en calidad (de hecho, hay incentivos para lo contrario) y los precios aumentan, ya que tampoco se compite en precios.
Los ciudadanos estadounidenses se encuentran entonces con uno de los sistemas más caros del mundo y con una calidad peor de la que cabría esperar.
¿Qué hay de los pobres?
Podríamos pensar entonces que antes de Obama o la creación de Medicare y Medicaid los pobres no podían disfrutar de asistencia sanitaria. Esto es falso.
El historiador David Beito[iv] nos comenta la situación anterior a Obama, en la cual existían organizaciones fraternales en las cuales se podía disfrutar de descuentos en la asistencia sanitaria. Pero la situación histórica más común era, y lo fue hasta hace muy poco, que los médicos cobraban diferentes cantidades a las gentes según su nivel de ingresos.
Esta última práctica estaba muy extendida y de hecho en muchos lugares se sigue haciendo. Jacob Hornberger nos comenta como fue crecer en los años 50 en Laredo, Texas. Según él, nunca escuchó a un solo médico quejarse por atender de forma gratuita a un pobre o que dejara de atender a una persona por su condición financiera. Los médicos eran de las personas más ricas de la ciudad y compensaban la atención de aquellos que no se la podían permitir, los cuales eran una minoría ínfima, a través de los pagos de aquellos que si podían.[v]
Los pobres, por lo general, disfrutaban de acceso a los servicios médicos, ya fuera por caridad o por discriminación en precios. Es por esto que, según Allan Matusow, antes de que se implantara Medicaid la tasa de admisión hospitalaria de las personas de barrios pobres era incluso superior a la de barrios con ingresos superiores. Y la media de visitas anuales al médico de la gente de pocos recursos era de 4,3, mientras que la de la gente de barrios ricos era de 5,1.[vi]
En la actualidad el problema del acceso a la salud es alarmante. No es tan preocupante el acceso a la asistencia de los pobres como el de las clases medias. Las familias de esta condición no se encuentran cubiertos por Medicaid y tampoco pueden permitirse los infladísimos precios de las primas o la asistencia enteramente privada. Por tanto, el problema no se ha subsanado, sino que se ha transferido a las clases medias.
Conclusiones
Lo primero que debemos tener en cuenta es que el sistema de salud americano no es privado. Como hemos visto, un 50% de su financiación es pública. Por otra parte, el intrincado sistema de pago por terceros ha llevado a un aumento disparado de los costes asistenciales al incentivar una demanda presumiblemente mayor que la que se habría dado en otro sistema. A esto hay que añadir la limitación por parte del gobierno del número de médicos disponibles, lo cual resulta en un descenso de la oferta de profesionales con el consiguiente aumento de su precio.
Este sistema no ha sido el resultado de un proceso de mercado, sino que ha sido el desenlace de décadas de intervención estatal con respecto al sistema de seguros y la cobertura sanitaria.
Por otra parte, las nuevas modificaciones de Barack Obama en 2010 han llevado la situación al extremo, poniendo en riesgo la ya de por sí débil integridad de todo el sistema. Estas medidas han llevado a una situación en la que las aseguradoras solo sacan como beneficio 2 céntimos por cada dólar ingresado. Se ha llegado así a una situación peligrosa que puede colapsar en cualquier momento.
Los que salen peor parados son las clases medias que no tienen cobertura pública y que sufren los efectos del aumento de costes sanitarios por la elevadísima demanda y la reducida oferta.
Sin embargo, lo más importante no es el problema de los costes visto desde una perspectiva macroeconómica. El gran problema son las agresiones contra la libertad individual y sus efectos. La estructura regulatoria de la sanidad estadounidense ha hecho que muchos empleados cobren menos de lo que podrían, al estar gravado su salario en dinero más que en especie. Los estadounidenses disfrutan de mucha menos variedad y oferta sanitaria debido a la limitación de candidatos por el gobierno. Los profesionales se han centrado más en los sistemas de cobro y adaptación al sistema que en la búsqueda de nuevas formas de satisfacer las necesidades de los clientes, las cuales también incluyen las preocupaciones financieras. Y, por último, se ha frenado mucho la iniciativa empresarial en este campo, ya que además de subir el precio de los bienes de capital de forma artificial debido a la demanda inflada, existen numerosas restricciones administrativas como la comentada sobre la expedición de licencias médicas.
La intervención estatal ha sido en gran parte la culpable de toda esta situación. Es muy probable que la solución a este embrollo provenga de la iniciativa empresarial, la cual tiene siempre como objetivo el enriquecimiento a través de los servicios que mejor cubran las necesidades de los clientes. De hecho, en los Estados Unidos están ahora surgiendo sistemas de asistencia cuyo modelo de negocio es novedoso en esta industria y que podrían constituir la esperada solución al gran problema del sistema de salud americano.
[i] Fuente: Banco Mundial, disponible en http://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.PUBL?end=2014&locations=US-EU&start=1995&view=map
[ii] Tom Woods, Your Facebook Friends are wrong about healthcare, p. 7.
[iii] Tom Woods, Your Facebook Friends are wrong about healthcare, p. 8. Toda esta situación ya había ocurrido en 2006 en Massachusetts, donde se estableció un mandato que garantizaba la entrada de todo el mundo a un seguro y establecía el Community rating. El resultado fue de pérdidas entre los aseguradores que comenzaron a realizar menos pagos a los médicos, por tanto, poniendo en riesgo la integridad de todos los intervinientes. Además, los asegurados iban viendo como sus primas subían sin llegar a entender muy bien por qué.
[iv] Tom Woods, Your Facebook Friends are wrong about healthcare, p. 12.
[v] En los hospitales del grupo Narayana Health de la India, existe lo que se llama charity wing, en la cual se ofrece asistencia financiada en aquellos casos en los que el usuario no puede costearse los costes sanitarios.
[vi] Tom Woods, Your Facebook Friends are wrong about healthcare, p. 12. Para un análisis de sistemas de salud y sus efectos véase: Juan Ramón Rallo, Una revolución liberal para España, Madrid, 2014, Ediciones Deusto, pp. 271 – 314, Para un análisis de los sistemas sanitarios europeos véase: Gracia Pablos, ¿Cómo se organiza la salud en Europa?, disponible en http://www.elmundo.es/grafico/ciencia-y-salud/salud/2017/05/19/591eea5222601dc9358b467b.html
