ORIGEN Y EXPANSIÓN DE LA SANIDAD PÚBLICA (I)

– Ignacio Almará –

  Actualmente resulta casi imposible concebir una sanidad que no dependa de la financiación y el control público. La sanidad constituye uno de los pilares del Estado de bienestar moderno, de tal forma que parece común pensar que si no fuera ofrecida por el Estado se haría imposible recibir asistencia médica, por lo menos a un precio accesible.

  Pero la sanidad pública no ha acompañado al hombre a lo largo de toda su historia ¿De dónde surge la atención sanitaria pública? ¿Qué había antes de los grandes complejos hospitalarios públicos? Para contestar a estas cuestiones, haremos un breve repaso histórico a la situación de médicos y pacientes antes de que el Estado se apropiara la prestación de servicios médicos.

  Como describe Melchior Palyi en su obra Compulsory Medical Care and Welfare State, desde la Revolución Industrial hasta finales del siglo XIX la medicina era totalmente privada. La forma en que se abonaban los honorarios de los galenos era a través de pagos en efectivo de forma individual o a través de mutualidades voluntarias sin ánimo de lucro. Estas últimas estaban cobrando gran importancia en el siglo XIX. Por ejemplo, en Alemania había registrados 800.000 trabajadores en estas entidades. Su funcionamiento era bastante sencillo. Un grupo de personas abonaba una cuota al fondo de la mutualidad y cuando se producía una situación que requería asistencia médica la mutualidad se encargaba de abonar el dinero por el servicio prestado. Era una forma sencilla de repartir los riesgos entre aquellos que conformaban la mutualidad. Ésta también podía ocuparse de realizar pagos a las viudas o cubrir accidentes e invalidez. Desafortunadamente, estas mutualidades fueron erradicadas de Alemania en 1881 con la Ley Antisocialista de Otto von Bismarck.

  En 1883 Bismarck elabora un sistema de aseguramiento obligatorio. A pesar de que se buscaba que todos los obreros tuvieran asegurado el pago de la asistencia sanitaria, las verdaderas intenciones de Bismarck eran más políticas que humanitarias. Lo que pretendía era aliar a la monarquía con la plebe con el fin de erradicar a la nobleza intermedia, en el astuto y antiguo movimiento de eliminar a las instituciones intermedias que suponen un freno al aumento del poder estatal.

  A pesar del aparente fracaso inicial, ya que poco después los socialistas ganarían poder en Alemania de forma bastante notable, el éxito cosechado a largo plazo fue innegable. El resto de gobernantes veían con admiración la gran lealtad que los ciudadanos alemanes tenían por su Estado. Uno de los factores con el que se había comprado su patriotismo era, justamente, la regulación y obligatoriedad de los seguros de salud. De este modo, países como Gran Bretaña, Francia o Rusia comenzaron a implementar planes parecidos. Poco después del fin de la I Guerra Mundial, en la nueva Unión Soviética, Lenin comenzaría los preparativos para introducir un sistema de salud plenamente nacionalizado, el cual, coincide casi exactamente con el sistema instalado en España a día de hoy. En esta nueva versión, ya no se hablaría de aseguramiento obligatorio, sino que se extendería la órbita de la sanidad pública a todos los ciudadanos registrados por el Estado, y los pagos ya no se descontarían de las aseguradoras, sino que se realizarían a través de los impuestos a la industria y posteriormente a los trabajadores.

  El plan sanitario de Alemania cambiaría en los años 30 del siglo XX. El aumento de costes en la atención sumado a la crisis económica en la que se veía sumergido el país hizo que se comenzaran a plantear medidas “deflacionistas” en el ámbito sanitario. A esto se le sumaba las críticas del nuevo partido nacional socialista de Alemania, liderado por Adolf Hitler, el cual se oponía a la sanidad regulada por considerar que disminuía la virilidad del pueblo alemán. Ante esta situación, el canciller Brüning tomó varias medidas como, por ejemplo, establecer un pago de 50 pfennings por cada ticket de enfermedad expedido (el cual certificaba enfermedad en el paciente). Esta medida por sí misma hizo que bajaran las solicitudes en un 25% en menos de un año.

   Estas medidas fueron, como era previsible, muy impopulares, y esto fue aprovechado por Hitler, quien, viendo que podía servirle como arma política ante la opinión pública, comenzó a criticar las medidas que él mismo había propiciado, convirtiéndose en un férreo defensor de la sanidad regulada. Tanto era su fervor por la causa de la medicina pública que, en 1939, siendo ya líder elegido del pueblo alemán, incluyó en el sistema a los artesanos, y a principios de 1945 incluyó a los trabajadores irregulares. Hitler contribuyó asimismo a la expansión internacional de la sanidad pública al introducirla por vez primera en Holanda en 1941.

  El gran hito en el desarrollo de la sanidad pública viene de manos inglesas. En 1948, bajo el gobierno del primer ministro Bevan, el economista inglés William Beveridge estableció un esquema de salud totalmente nacionalizado, tomando como referencia el modelo soviético. El organismo resultante sigue existiendo a día de hoy y es conocido como NHS (National Health System). Este sistema es el que posteriormente se implementaría en muchas otras zonas del mundo, incluida España. Podemos concluir entonces que, como resultado de todos estos procesos, surgieron esencialmente dos sistemas de sanidad pública: el Bismarck y el Beveridge, de origen soviético.

  El Bismarck original era un sistema de aseguramiento obligatorio de los trabajadores, donde se descontaba mensualmente de su nómina la cuota del seguro, esta cuota era entonces pagada por el empleador y el empleado. Por su parte, el paciente podía acudir a un médico privado de su elección, dentro del plan que tenía obligatoriamente “contratado”. En algunas ocasiones, el paciente recibía pagos en efectivo como compensación. Este plan ha ido cambiando con el tiempo. En la actualidad en el modelo bismarckiano existen médicos contratados por el Estado y han ido variando las formas de establecer los precios de la asistencia y la forma de pagar la misma, así como las personas incluidas en el plan.

  Por su parte, el modelo Beveridge nos es más familiar. En este modelo todos los ciudadanos pueden ser atendidos por médicos contratados por el Estado en hospitales públicos. El pago de la asistencia, tanto de los servicios diagnósticos y terapéuticos, como los honorarios de los médicos, se realiza a través del dinero recaudado de forma coercitiva por el Estado, es decir, con impuestos. Es necesario hacer hincapié en que en este modelo los médicos son funcionarios y la atención viene diseñada plenamente por el gobierno, siendo el servicio público de salud una enmarañada red burocrática que tiene como objetivo ejecutar las órdenes gubernamentales.

  En ninguno de los dos sistemas tiene por qué haber relación entre los servicios demandados por el paciente y los disponibles en el sistema.

  En España, la plena asimilación del modelo Beveridge se produce en 1986 con la Ley General de Sanidad. La sanidad se financia con impuestos que se reparten posteriormente entre las comunidades, que son las que tienen las competencias, y son las que se encargan en última instancia de repartir los fondos entre los centros y actividades. Hasta entonces existía el Seguro Obligatorio de Enfermedad, que se había hecho efectivo bajo el régimen de Franco y que pretendía dar cobertura a aquellos trabajadores de rentas más bajas. Los fondos usados en la cobertura eran los del Instituto Nacional de Previsión.

  Este es grosso modo el desarrollo de los sistemas públicos de salud modernos, donde vemos dos patrones predominantes, el de aseguramiento forzoso y el de medicina totalmente socializada. En la actualidad y según la ONU, la tendencia es que las diferencias entre ambos sistemas comiencen a difuminarse. Las consecuencias de la implantación de uno y otro plan serán analizados en artículos posteriores a fin de descubrir cuán perjudiciales o beneficiosos han sido estos sistemas para nosotros, los usuarios.